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여
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세
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보험/보호
의료보험
의료보호
* 의료보호 1종, 2종인 경우 2차병원 의뢰서가 필요합니다.
치료받은병원
*치료받은병원 혹은 현재치료받고 있는 병원
입원경력유무
있음
없음
환자주요정보
집 주위 약도
* 큰 건물 중심으로 써주세요.
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